Formulaire de demande d’aide

    Est-ce que votre demande est urgente?

    Identification du demandeur (C'est la personne qui remplis cette demande)

    Nom complet (votre nom à vous) (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Courriel (obligatoire)

    Lien avec l'enfant / la famille (obligatoire)

    Est-ce que les parents de l'enfant / la famille sont au courant de cette demande ? (obligatoire)

    Si vous avez coché "Autre", expliquez svp

    Identification du receveur C'est la/les personne(s) pour qui s'adresse cette demande

    Nom du parent (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Courriel (obligatoire)


    Nom du parent

    Téléphone

    Courriel


    Nom de l'enfant concerné (obligatoire)

    Date de naissance (obligatoire)

    École fréquentée


    Nom de l'enfant concerné

    Date de naissance

    École fréquentée


    Adresse principale du/des receveur(s) (obligatoire)

    Notes

    Explication de la demande d'aide financière

    (obligatoire)

    Estimation du montant de la demande ($) (obligatoire)

    Démarches entreprises

    Avez-vous déjà entrepris d'autres démarches? Si oui, lesquelles?

    Signature du demandeur (obligatoire)

    Date (jour/mois/année) (obligatoire)

    EFFICACITÉ

    Comment

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    299, rue Principale
    La Sarre (Québec) J9Z 1Z1

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